+48 888 578 530

logopeda.pl@o2.pl

Rejestracja

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na terapię logopedyczną/ lub/i/pedagogiczną

Imię i nazwisko rodzica bądź opiekuna: * *
Adres: *
Telefon kontaktowy: *
Imię i nazwisko dziecka: *
Płeć dziecka:
Wiek dziecka:
Jakie problemy lub trudności dziecko posiada według Państwa?
Czy dziecko uczęszczało wcześniej na terapię logopedyczną lub/ i /pedagogiczną?
Jeśli tak to: kiedy ...
... i ile czasu terapia trwała
Czy dziecko ma problemy z wymową?
Czy dziecko się jąka?
Czy dziecko ma problemy z nawiązaniem rozmowy z innymi ludźmi?
Jakie są państwa oczekiwania związane z terapią logopedyczną?
Czy dziecko jest nadpobudliwe psychoruchowo?
Czy dziecko ma trudności z koncentracją uwagi?
Jakie są państwa oczekiwania związane z terapią pedagogiczną?
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
TakNie
Czy dziecko ma problemy ze wzrokiem?
TakNie
Czy dziecko ma problemy ze słuchem?
TakNie

Weryfikacja

Podaj dwie cyfry np. 12 *Example: 12
This box is for spam protection - please leave it blank: